quarta-feira, 27 de abril de 2016

EXAME DE URINA PODERÁ SUBSTITUIR BIÓPSIA DE PRÓSTATA, NO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER

Uma boa notícia pode estar a caminho para a população masculina: um novo exame de urina pode evitar o método invasivo de diagnóstico, a biópsia. Em estudo recente, pesquisadores da Universidade de Columbia (NY, USA) conseguiram detectar o RNA de três genes relacionados ao desenvolvimento do câncer de próstata usando o ensaio diagnóstico o ExoDxTm Prostate (da IntelliScore) para exame da urina. O RNA estava encapsulado em estruturas revestidas com membranas lipídicas chamadas exossomas, que foram excretadas pelas células cancerosas pela urina. O estudo foi publicado no dia 31 de março de 2016 na edição online do JAMA Oncology.


Centenas de milhares de biópsias poderão ser evitadas em todo o mundo De acordo com os pesquisadores, na verdade o novo método mostrou-se mais eficiente do que a biópsia, não apenas identificando corretamente 92% dos homens com alto grau de câncer, mas também previu alto grau de câncer em 66% dos homens cuja biópsia havia indicado baixo grau ou nenhum câncer. Na prática isso significa que o novo teste teria poupado 27% dos homens de passarem por uma biópsia sem necessidade. A expectativa da equipe que conduziu o estudo é que ele seja uma melhoria significativa além do exame PSA na distinção entre baixo e alto grau da doença, principalmente para aqueles chamados pacientes da zona cinzenta do PSA. O novo exame deverá reduzir centenas de milhares de biópsias desnecessárias por ano em todo o mundo, poupando muitos pacientes dos riscos, dores e incômodos associados às biópsias de próstata.

Fonte: SBAC: Sociedade Brasileira de Análises Clínicas


Dr. Dermeval Reis Junior
Biomédico - CRBM1  -  8102
Fisiologia / Patologia Clínica 

segunda-feira, 25 de janeiro de 2016

PERFIL CLÍNICO-LABORATORIAL DA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA.

Conceitos e clínica da LMC

A Leucemia Mielóide Crônica (LMC) é uma doença de evolução crônica que incide mais frequentemente entre 40 e 60 anos de idade. Caracterizada por alterações genéticas e hematológicas, tem uma clínica pautada na fraqueza, fadiga, palidez cutânea, peso no abdome, hepato-esplenomegalia. Além destas características, outras contam para o critério diagnóstico: febre de etiologia inexplicável, durante pelo menos cinco dias; percentual citológico de mieloblastos e promielócitos no sangue periférico acima de 30%; Hb menor que 10,5% g/dL; plaquetas abaixo de 100.000/mm3; leucócitos acima de 30.000/mm3. A alteração genética é caracterizada pelo aparecimento do cromossomo Philadelphia (Ph1), que representa a translocação 9:22, onde o gene ABL, localizado no locus 9q34 é translocado para o locus 22q11, gene BCR. Isto resulta existência de um gene híbrido BCR/ABL, com RNAm que produz uma proteína com alta atividade tirosinaquinase. Sob aspecto fisiopatológico, esta proteína é conhecida como leucemogênica, devido à sua capacidade de promover o crescimento independente das citocinas. O crescimento e diferenciação celular são ativados por esta BCR/ABL, que fosforila diversos substratos, e aumentam a cascata de sinalização intracelular, promovendo, então, o aparecimento de células características desta doença, tanto de blastos como de células maduras. Dadas estas informações clínicas, vamos, então, ao perfil laboratorial de pacientes com LMC. 

Perfil laboratorial do paciente com LMC

As alterações que se observam no sangue periférico são bastante características e, na maioria das vezes, levam ao diagnóstico de certeza. 

Índices hematimétricos: 

Hemoglobina: 9,7 g/dL (variação de 5,4 - 14,4 g/dL) - nota-se pequena correlação entre a concentração de Hb e a contagem total de leucócitos circulantes; 
Plaquetas: 485.000/mm3 (variação de 25.000 - 1400.000 mm3);
Leucócitos: 225.000/mm3 (variação de 20.000 - 600.000/mm3). 

Para estes índices, a fórmula leucocitária é, em geral, característica, notando-se intenso aumento de granulócitos em circulação, coma presença de todos os elementos representativos deste setor, desde o mieloblasto até o neutrófilo segmentado, predominando formas intermediárias (mielócitos e metamielócitos) e maduras (bastonetes e segmentados).  O número de basófilos e eosinófilos não é incomum, atingindo os primeiros valores até 15 a 20%.  Redução do escore da fosfatase alcalina de neutrófilos é comum em 90% dos pacientes, somados à presença do cromossomo Ph1. 

Na bioquímica, o ácido úrico sérico encontra-se com valores aumentados, o que implica em pacientes com leucocitose intensa e/ou déficit de função renal. Isto tem que ser observado, inclusive por conta do seguimento terapêutico a ser implantado. 





LMC vista em sangue periférico. Leucocitose acentuada, incluindo todo o espectro de leucócitos maduros e imaturos, basofilia, e eosinofilia. 



Linhagem mielóide proeminente, em medula óssea. 



Fosfatase alcalina neutrofílica (NAF) aumentada na LMC, durante uma crise blástica. 


terça-feira, 8 de dezembro de 2015

TROPONINA T PREDIZ DOENÇA RENAL PRECOCE, SEGUNDO ESTUDO DA CLINICA MAYO (MAYO CLINIC)



Pesquisadores da Mayo Clinic em Rochester, EUA, colaboraram com a Universidade do Mississippi Medical Center em um estudo recente, denominado “Troponina T como um preditor de doença renal em estágio final e todas as causas de morte em afro-americanos e brancos de famílias de hipertensos.” Pela primeira vez este estudo identificou a presença de uma proteína específica no sangue utilizada para procurar lesões cardíacas. Esta proteína pode ser um indicador precoce de doença renal em estágio final em pessoas com hipertensão, independentemente da raça ou função renal. O estudo foi publicado on-line e na edição de novembro da Mayo Clinic Proceedings.


De acordo com a Dra. LaTonya Hickson, principal autora do estudo e médica nefrologista da Mayo Clinic, um aumento do nível da troponina cardíaca T (cTnT) no sangue pode ser um indicador precoce da doença e identificar com precisão os pacientes que necessitam de intervenção, independentemente da raça. Dra. Hickson diz que a descoberta é importante porque, enquanto estudos anteriores mostraram uma maior incidência de morte e insuficiência renal entre os afro-americanos, em comparação com os brancos, os médicos já sabem que, independentemente da raça ou da função renal de base, o nível elevado de cTnT pode ser um aviso de insuficiência renal iminente ou de morte precoce.


“Uma intervenção precoce e tratamento adequado podem ser a chave para controlar a progressão da doença renal e, potencialmente, evitar casos fatais”, diz Dra. Hickson. “Este estudo demonstra aos médicos de todo o mundo que estamos chegando mais perto de prever com precisão futuras doenças e eventuais mortes se examinarmos este biomarcador”.


Pesquisas anteriores mostraram que os afro-americanos apresentam maior ocorrência de hipertensão e estágio final da doença renal, e geralmente vivem três a oito anos menos do que os seus pares brancos. Pesquisadores da Mayo Clinic estudaram pacientes desses grupos raciais usando amostras de sangue de pessoas inscritas naGenetic Epidemiology Network of Arteriopathy (GENOA) entre junho de 1996 e agosto de 2000. O estudo GENOA foi projetado para identificar a relação entre a genética, raça e hipertensão na comunidade. Nesta coorte, mais de 70% dos pacientes tinham hipertensão e todos os outros eram de famílias de hipertensos. Os pesquisadores da Mayo Clinic examinaram os dados de base de 3.050 pacientes inscritos no projeto e realizaram avaliações de acompanhamento de morte e fase terminal de doença renal cerca de 10 a 12 anos mais tarde.


“Entre a coorte geral, descobrimos que, depois de 10 anos, aqueles com um cTnT anormal tinham uma alta incidência de morte, totalizando 47%, em comparação com aqueles com um cTnT normal (7,3%)”, diz a Dra. Hickson. “Além disso, 10 anos após o teste inicial, a incidência de insuficiência renal em fase terminal foi de 27% entre aqueles com uma cTnT anormal, em comparação com a taxa substancialmente inferior encontrada em pessoas com cTnT normal (1,3%).” Estes resultados são tranquilizadores e dão suporte para futuras investigações sobre a cTnT como um importante biomarcador para predizer insuficiência renal e morte”

Fonte: LabNetwork. 

segunda-feira, 2 de novembro de 2015

O PERFIL LABORATORIAL DO PACIENTE COM DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS

Definição
Raquitismo e Osteomalácia faz parte do conjunto de distúrbios que fazem parte do grupo das doenças osteometabólicas. Conceitualmente, estas doenças são causadas por distúrbios minerais, cujos níveis biológicos são dados pelas concentrações de cálcio e fósforo plasmáticos, bem como, também de doenças decorrentes de fenômenos endócrino-metabólicos, com consequências sistêmicas. 

Causas gerais
Dentre as causas, podemos apresentar o seguinte quadro:
Relacionada ao PTH: HPP; HHF; Lítio;
Hipercalcemia de malignidade relacionada à vitamina D: intoxicação por vitamina D; doenças granulomatosas;
Outras causas: doenças endócrinas, insuficiência adrenal, hipertireoidismo, feocromocitoma; imobilização; drogas: lítio, tiazídicos, teofilina, tamoxifeno, vitamina A; insuficiência renal crônica; infecção disseminada por citomegalovírus na AIDS. 

Causas específicas para raquitismo e osteomalácia
Deficiência de vitamina D: genéticas: dependentes de vitamina D do tipo I; dependente de vitamina D do tipo II;
Adquiridas: baixa exposição à luz ultravioleta; Síndromes de má-absorção; perda urinária (síndrome nefrótica); alteração do metabolismo da vitamina D (hepatopatias crônicas, insuficiência renal crônica, acidose metabólica);
Deficiência de fósforo: genéticas: hipofosfatêmico ligado ao X; hipofosfatêmico autossômico dominante; hipofosfatêmico com hipercalciúria; 
Adquiridas: tubulopatias; desnutrição; síndrome de má absorção; drogas: hidróxido de alumínio; 
Deficiência de cálcio: baixa ingestão; síndromes de má absorção;
Defeitos primários de mineralização: genéticas: hipofosfatasia - herança autossômica dominante ou recessiva, causada por mutação no gene que codifica a FA;
Adquiridas: medicamentos: fluoreto, etiodronato; intoxicação: chumbo, alumínio. 

Diagnóstico
O diagnóstico é essencialmente pela avaliação das concentrações de cálcio e paratormônio, cujas conclusões são hipercalcemia e elevação do PTH. Entre estes testes, pode ocorrer alteração no fósforo, com acidose hiperclorêmica e aumento dos marcadores de remodelação óssea. 

Pode haver confusão com diagnóstico de hiperparatireoidismo primário (HPP). Trata-se de  um tipo de hipercalcemia - hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) - que se caracteriza por um defeito heterozigótico no receptor/sensor de cálcio, que altera a mensagem das concentrações extracelulares de cálcio enviadas especialmente para as células da paratireóide e dos túbulos renais. É uma rara entidade, contudo, deve sempre ser descartada quando na presença de hipercalcemia leve (cálcio não ultrapassar 11mg/dL), concomitantemente a valores normais ou discretamente elevados de PTH. O diferencial é feito pela relação cálcio/creatinina urinária, que no HPP está elevada, e na HHF, reduzida. 

A histopatologia apresenta deficiência ou falta de mineralização da matriz óssea orgânica. Encontram-se, também, desorganização da arquitetura das colunas celulares, calcificação retardada ou ausente, vascularização irregular, além de aumento da espessura do osteóide (maior que 12mm), diminuição da velocidade de mineralização e redução da taxa de formação óssea. 

A avaliação laboratorial deve incluir dosagens de cálcio, fósforo, PTH, 25-(OH) vitamina D, creatinina, bicarbonado, magnésio (em pacientes com hipocalcemia), marcadores de remodelação e dosagens urinárias de cálcio, fósforo e creatinina, além de urina tipo I (pH, proteinúria, glicosúria).

O retrato analítico para raquitismo e osteomalácia pode apresentar o seguinte desenho: 

Deficiência de vitamina D - cálcio normal a diminuído; fósforo diminuído; PTH aumentado; fosfatase alcalina aumentada; calciúria reduzida; 25(OH)D reduzida; 1,25(OH)2D normal a reduzida; 
Dependente de vitamina D tipo I - cálcio normal a reduzido; fósforo reduzido; PTH aumentado; fosfatase alcalina aumentada; calciúria reduzida, 25(OH)D normal; 1,25(OH)2D reduzido; 
Dependente de vitamina D tipo II - cálcio reduzido; fósforo reduzido; PTH aumentado; fosfatase alcalina aumentada; calciúria reduzida; 25(OH)D normal a reduzido; 1,25(OH)2D aumentado;
Hipofosfatêmico ligado ao X - cálcio normal; fósforo reduzido; PTH normal; fosfatase alcalina aumentada; calciúria reduzida; 25(OH)D normal; 1,25(OH)2D normal; 
Hipofosfatêmico autossômico dominante - cálcio normal; fósforo reduzido; PTH normal; fosfatase alcalina aumentada; calciúria reduzida; 25(OH)D normal; 1,25 (OH)2D normal; 
Hipofosfatêmico com hipercalciúria - cálcio normal; fósforo reduzido; PTH normal a reduzido; fosfatase alcalina aumentada; calciúria aumentada; 25(OH)D normal; 1,25(OH)2D aumentada; 
Osteomalácia oncogênica - cálcio normal; fósforo reduzido; PTH normal; fosfatase alcalina aumentada; calciúria reduzida; 25(OH)D normal; 1,25(OH)2D reduzida.  


Bibliografia

EISENBARTH e cols: Autoimune polyendocrine syndromes. NEJM, 350: 2068-79, 2004
LIENHARDT e cols: Activating mutations of de calcium-sensing receptor: management of hypocalcemia. J. Clin. Endrocrinol. Metab. 86:513-23, 2001
SINGH e cols: The investigation of hypocalcaemia and rickets. Arch. Dis. Child. 88:403-7, 2003









sexta-feira, 17 de abril de 2015

AVALIAÇÃO CLÍNICO LABORATORIAL DA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA

Introdução e Etiologia
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) alcança uma ampla faixa de desajustes sistêmicos e metabólicos. Também, pode ser provocada por distúrbios metabólicos, como por exemplo, Diabetes melito.  Aliás, as causas mais comuns de IRC são diabetes mellitus (Prevalência 33% - Incidência de 42%), hipertensão (Prevalência de 24% - Incidência de 25%) e glomerulonefrite (Prevalência de 17% e incidência de 9%), enquanto que, dentre as causas menos comuns estão a doença renal policística, a obstrução e infecção. 

Fisiopatologia
A lesão crônica renal pode provocar, em linhas gerais, perda irreversível de néfrons. Esta perda incorre em fibrose com formação cicatricial, chamada esclerose glomerular. Por sua vez, este processo resulta na numa anormalidade denominada de uremia. A uremia deriva em parte da combinação dos efeitos tóxicos de (retenção de produtos que contêm nitrogênio, que normalmente seriam excretados; hormônios presentes em níveis elevados e perda de produtos sintetizados no rim, por exemplo, eritropoietina (EPO). No tópico "Laboratório" discutiremos melhor todos os parâmetros fisiopatológicos com ênfase na clínica laboratorial. 

Laboratório
Com a perda de néfrons, a Taxa de Filtração Glomerular (TGF) aumenta muito, devido ao aumento da pressão de filtração, incorrendo no que se pode chamar de hiperfiltração compensatória. Esta condição, pode ser devida a hipertensão ao nível do néfron individual, incorrendo, por sua vez, em uremia. 

Balanço do Na+  -  há excesso de Na+ e Água. São reflexos da perda da via renal de exceção, refletindo, também no aumento do liquido extra celular, ICC, hipertensão, ascite, edema periférico e ganho de peso. Ingestão excessiva de água incorre em hiponatremia. 

Balanço de K+  -  a hipercalemia é patente na IRC. Quando há uso de medicações, como IECA, diuréticos NÃO poupadores de K+ ou beta-bloqueadores, que são agentes dificultadores do transporte de K+ mediado por aldosterona, pode haver precipitação da hipercalemia. 

Equilíbrio ácido/base
Na IRC há acidose metabólica pela incapacidade dos rins em excretar ácidos e gerar tampões. Com 20 a 30 mmol de HCO3- (v.o) corrige-se o pH destes pacientes. 

Minerais e ossos
Ossos, fósforos e Ca++ estão presentes na IRC. A absorção de Ca++ é diminuída pelo intestino; há superprodução de PTH e o metabolismo da vitamina D fica desarranjado, acompanhado de acidose metabólica crônica. Pode ocorrer hiperfosfatemia, que contribui para hipocalemia, que, por sua vez, é o gatilho inicial para o hiperparatireodismo, elevando os níveis de PTH séricos. Isto causa depleção de Ca++ ósseo e contribui para a osteomalácia e osteoporose da IRC. 

Sistema Cardiovascular e Pulmonar
Devido à sobrecarga de volume e sal, pode haver ICC e edema pulmonar. A hipertensão é um achado comum na IRC, também, com base na sobrecarga de volume e Na+. Não se exclui a hiperreninemia, devido a queda da perfusão renal desencadeia a hipertensão sistêmica. As toxinas urêmicas desencadeiam inflamação pericárdica (pericardite). 

Hematologia
Pacientes com IRC têm anormalidades acentuadas na contagem eritrocítica, função leucocitária, além de anormalidades na hemostasia. Anemia normocrômica e normocítica podem ser encontradas; hematrócrito na faixa de 20 a 25%. As toxinas urêmicas podem afetar a medula óssea, suprimindo a eritropoiese. TS está prolongado, diminuição do fator III das plaquetas, diminuição da agregação e adesividade plaquetárias. 

Hormônios
Mulheres com uremia têm níveis reduzidos de estrogênios. Nos homens, similarmente, redução da testosterona, impotência, oligospermia e displasia de células germinais. Na IRC, os níveis insulinêmicos aumentam, promovendo certa estabilização no quadro de hiperglicemia. 

Geralmente, pacientes com IRC podem sofrer com fraturas, devido às condições de osteoporose, principalmente em mulheres  climatéricas ou menopausadas, sabendo dos fatores múltiplos da patogênese da doença óssea. Também, estados de fadiga, devido aos estados anêmicos, provocados pela falta de EPO. 


Referências
HENRY, JB - Diagnóstico clínico e tratamento por métodos laboratoriais
McPHEE, SJ - Fisiopatologia da doença - uma introdução à medicina clínica
CECIL - Tratado de medicina interna básica. 




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Dr Dermeval-Reis-Junior

segunda-feira, 13 de abril de 2015

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA - COMO ELA DEVE SER VISTA NO LABORATÓRIO CLÍNICO

Definição
A Insuficiência Cardíaca ocorre quando uma anormalidade na função cardíaca falha em fornecer um fluxo sanguíneo adequado para satisfazer as necessidades metabólicas dos tecidos e órgãos corporais. Um grande número de doenças pode ser a causa de Insuficiência Cardíaca. 
Causas: (1) Idiopática > cardiomiopatia dilatada idiopática, cardiomiopatia restritiva idiopática, cardiomiopatia hipertrófica idiopática; (2) Doença Arterial Coronariana > isquemia aguda, aneurisma ventricular esquerdo, cardiomiopatia isquêmica; (3) Sobrecarga de Pressão > hipertensão, estenose aórtica; (4) Sobrecarga de Volume > regurgitação mitral, insuficiência aórtica; (5) Toxinas > etanol (álcool), cocaína, quimioterapia (doxorrubicina/adriamicina); (6) Metabólicas-Endócrinas > deficiência de tiamina, diabetes, tireotoxicose; (7) Infiltrativa > amiloidose, hemocromatose; (8) Inflamatória > miocardite viral. Com este quadro extenso há quem considere, de fato, a Insuficiência Cardíaca, uma síndrome. 

Fisiopatologia
Não entro aqui no mérito fisiopatológico da doença, mas torna-se necessário mencionar, pelo menos, que a hipertrofia é um mecanismo adaptativo e precede a fase de insuficiência. A contratilidade pode ser afetada, tanto pela hipertrofia quanto por mecanismos neurohumorais (adrenalina/noradrenalina, sistema renina-angiotensina-aldosterona), que atuam num processo chamado de remodelamento. Esta atuação neuroendócrina pode fazer a Insuficiência Cardíaca ser considerada como uma polineuroendocrinopatia. 

Laboratório
Embora o diagnóstico seja em grande parte clínico, há padrões laboratoriais na Insuficiência Cardíaca que devem ser considerados. A Insuficiência Cardíaca nunca deve ser um "diagnóstico final" e a etiologia deve ser cuidadosamente investigada, dadas as influências fisiopatológicas na terapêutica  e no prognóstico da doença. 
Hemograma: devem ser consideradas a anemia e poliglobulia. Estas duas condições podem afetar nos sintomas da Insuficiência Cardíaca. 
Ionograma: com o uso de diuréticos, há possibilidade de sérios distúrbios nos eletrólitos.
Urinálise: podem ser encontradas proteinúria e glicosúria. 
Enzimas hepáticas: devem ser analisadas, dada a possibilidade de haver congestão hepática e alteração nestas enzimas.
Função renal: a disfunção renal pode simular, agravar ou ser consequente a Insuficiência Cardíaca. 
TSH / T4 livre: tanto o hipertiroidismo quanto o hipotiroidismo podem ser causa primária ou contribuinte da Insuficiência Cardíaca. 
Ferritina Sérica e Saturação da Transferrina: hemocromatose só pode ser confirmada quando estes dois parâmetros são avaliados, uma vez que na suspeita clínica haja diabetes ou hepatopatia associadas. 
BNP: outro marcador importante da Insuficiência Cardíaca. Este marcador pode ser de grande importância quando, em condições de emergência, seja necessário diagnósticar uma dispnéia devido à Insuficiência Cardíaca ou à condição estritamente pulmonar. 
Além destes parâmetros, claro, não poderia ser descartado o eletrocardiograma, que mostram distúrbios no ritmo, condução ou áreas inativas devido infarto prévio, além da sobrecarga atrial e ventricular. Sobrecarga atrial pode estar correlacionada com aumento dos níveis de BNP. 
Não esquecer de levantar a informação no laboratório, da medicação utilizada pelo paciente. Digitálicos (glicosídeo cardíaco) e diuréticos podem alterar parâmetros. 

Referências

BRAUNWALD E: Heart Diseases - Heart Failure
CECIL - Medicina Interna Básica - Insuficiência Cardíaca
HENRY JB - Diagnósticos Clinicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais
LOPES AC - Clínica Médica - Insuficiência Cardíaca

sábado, 21 de março de 2015

O LABORATÓRIO, O DIABETES E O PACIENTE QUE USA ESTATINAS

O jornal Folha de São Paulo publicou em 12-03-2015 um artigo sobre o risco do surgimento de diabetes em pacientes que utilizam Estatinas no combate ao colesterol. Vamos deixar algumas considerações importantes sobre o medicamento e o diagnóstico de diabetes. Anteriormente, em 28 de Fevereiro de 2012, o FDA (Food and Drug Administration) anunciou importantes advertências de segurança sobre a as bulas de estatinas, alertando para uma possível associação entre estes medicamentos e aumento da hemoglobina glicosilada (HbA1c) e da glicemia em jejum, que são fatores importantes no diagnóstico do diabetes.

Estatinas

São drogas utilizadas no combate ao aumento do LDL-c (colesterol LDL) ou ao desenvolvimento de doenças de ordem lipídica, chamadas dislipidemias. Estas drogas (Lovastatina, Sinvastatina, Pravastatina, Atorvastatina, Fluvastatina e Cerivastatina) possuem a capacidade de reduzir a síntese de colesterol hepático. Seu mecanismo é o de promover sistematicamente a redução de uma enzima envolvida nesta síntese, chamada de HMG-CoA-redutase. A função desta enzima é a de catalizar a conversão de HMG-CoA em ácido mevalônico, um precursor da síntese do colesterol no fígado. Também, com a redução da síntese de colesterol hepático, há aumento da síntese de proteínas que atuam como receptores de LDL colesterol, na superfície da célula hepática. Estes receptores fazem com que o LDL seja 'recolhido' pelo hepatócito, num processo denominado de "clearence" hepático de LDL. Claro que existem algumas reações adversas das estatinas, que com uma dose ajustada, podem ser amenizadas. A Lovastatina, por exemplo, está associada à toxicidade hepática verificada pelo aumento das transaminases hepáticas. O aumento da creatinofosfoquinase pode ser interpretado como decorrente de lesão muscular. Há importante efeito das estatinas no componente inflamatório relacionado à formação de placa aterosclerótica. A lovastatina, sinvastatina e a fluvastatina demostraram inibir a migração de células musculares lisas, que ajudam a melhorar o componente fibrótico e a inflamação desta placa. Também, há interferência das estatinas na hemostasia/trombose, mostrando que a sinvastatina e a pravastatina atuam na redução da oxidação do LDL.

Inflamação - Fisiopatologia da Aterosclerose

Transcrevo uma parte do texto do trabalho de Casella Filho et. al., Rev Bras Cardiol Invas 2003; 11(3): 14-19., a fisiopatologia da aterosclerose, muito bem elaborada, explicando todo o processo.

"No processo aterogênico há expressão de várias moléculas de adesão na superfície de células endoteliais, sendo que estas moléculas modulam a interação do endotélio vascular com os leucócitos e que este recrutamento de leucócitos mononucleares para a camada íntima dos vasos é um evento celular precoce que ocorre no ateroma em formação. Assim, após a ativação leucocitária, moléculas endoteliais, tais como as de adesão intercelular (ICAM-1 e ICAM- 2) e a de adesão da célula vascular (VCAM-1), começam a participar do processo de ativação inflamatória, podendo inclusive serem utilizadas como marcadoras do processo inflamatório. Estas moléculas permitem adesão estável dos leucócitos e sua subseqüente passagem pela camada de células endoteliais. Também, em casos de estresse oxidativo, a modificação de lipoproteínas na parede vascular pode gerar citocinas que induzem a expressão de moléculas de adesão, incluindo a VCAM-1. Os leucócitos mononucleares após entrarem no ateroma nascente, por meio de adesão às células endoteliais e penetração na camada íntima por diapedese entre as junções intercelulares, iniciam a captação de lípides modificados, principalmente o LDL-oxidado pelas espécies reativas de oxigênio (EROS), produzido pelo estresse oxidativo, e se transformam em células espumosas. Entretanto, este acúmulo de macrófagos dentro da camada íntima significa um primeiro estágio, que predispõe à progressão do ateroma e à evolução para uma placa mais fibrosa e, eventualmente, mais complicada, que pode ocasionar conseqüências clínicas. As estrias gordurosas observadas nos estágios iniciais da doença, e que traduzem o acúmulo de células espumosas, podem ser reversíveis e não causarem repercussões clínicas. A oxidação de lipoproteínas, como o LDL-C, constitui um fator de risco importante para inflamação no processo aterosclerótico. Tal fato pode ser comprovado em vários estudos clínicos, que evidenciaram nível significantemente elevado destas moléculas em casos de infarto agudo do miocárdio. Entre as alterações causadas pela presença de LDL-oxidado está também a produção de interleucina- 1 (IL-1), que estimula a migração e proliferação das células musculares lisas da camada média arterial. Estas, ao migrarem para a íntima, passam a produzir não só citocinas e fatores de crescimento, como também a matriz extracelular que formará parte da capa fibrosa da placa aterosclerótica madura."

Estatinas e Diabetes

A melhor explicação clínica para o assunto, foi elaborada pela American College Cardiology, segundo as implicações apontadas pelo FDA, citadas no início do texto. Abaixo transcrevo o texto do ACC (Statins and Diabetes: Rethinking the Data - Camille Michael Minder, MD; Raul D. Santos, MD, PhD; Roger S. Blumenthal, MD).

"O FDA menciona especificamente dados do estudo JUPITER para justificar as mudanças nas bulas de segurança. O JUPITER tem particular importância uma vez que é o maior estudo de prevenção primária com estatinas até a presente data, tendo randomizado 17.802 indivíduos sem doença cardiovascular ou diabetes prévios para o tratamento com rosuvastatina 20mg por dia ou placebo. O estudo foi interrompido precocemente quando a análise preliminar mostrou uma redução de 44% no desfecho primário nos pacientes em uso da rosuvastatina (HR 0,56; IC 95% 0,46-0,69). Um resultado inesperado do JUPITER foi o aumento de 26% (OR 1,26, IC 95% 1,04-1,51) no relato médico de diabetes de início recente em pacientes que receberam a medicação.


Embora o aumento no desenvolvimento de diabetes no estudo JUPITER seja surpreendente, existem várias ressalvas no desenho do estudo que limita a generalização dos resultados. Primeiro, os indivíduos do JUPITER são descritos como "aparentemente saudáveis", no entanto, um número significativo de participantes tinha síndrome metabólica de base (~ 40% em ambos os braços do estudo), e 77% dos pacientes do braço da rosuvastatina apresentavam glicemia de jejum alterada no início do estudo. Além disso, a HbA1c inicial média em ambos os braços deste ensaio clínico foi de 5,7% - nível que a Associação Americana de Diabetes (ADA) utiliza para identificar "os indivíduos com alto risco para desenvolver diabetes no futuro", comumente referido como “pré-diabéticos”(4). Intolerância à glicose, HbA1c elevada, síndrome metabólica e proteína C-reativa (PCR) elevada são fatores de risco para desenvolver diabetes, colocando, assim, a população do estudo JUPITER como de alto risco para surgimento de diabetes, independentemente de terem ou não recebido tratamento com estatina.Uma das principais limitações dos dados do JUPITER que deve ser levada em consideração é o fato de que não houve um protocolo padronizado para verificar a detecção de novos casos de diabetes. Além disso, o surgimento de diabetes não foi adjudicado pelo comitê de desfecho clínico. Esta falta de protocolos de triagem pré-especificados poderia explicar a diferença nas taxas de surgimento de diabetes nos dois braços do estudo. Dados do JUPITER também podem ser enviesados pelos resultados de testes frequentes e/ou rastreamento que sabidamente ocorrem em pacientes de protocolos de estudos.A existência desses vieses é evidente nos dados discordantes deste ensaio. Por exemplo, houve um aumento de diabetes relatado e valores medianos de HbA1c (5,9% no grupo rosuvastatina e 5,8% no grupo placebo, respectivamente, p=0,001) em 24 meses de estudo, apesar de aferições especificadas pelo protocolo não terem mostrado nenhuma diferença significativa na glicemia em jejum (98 mg/dL em ambos os grupos, p=0,12) ou surgimento de glicosúria (36 versus 32 pacientes nos grupos rosuvastatina e placebo, respectivamente, p=0,64). Devido a essas limitações no desenho do estudo, devemos lembrar que os dados do JUPITER indicam uma associação entre a rosuvastatina e o surgimento de diabetes, mas não demonstram causalidade.Uma metanálise posterior de Sattar e colaboradores, em 2010, procurou caracterizar ainda mais a associação entre o surgimento de diabetes e a terapia com estatina reunindo dados publicados e não publicados de 91.140 pacientes de 13 ensaios clínicos randomizados (ECR), incluindo JUPITER. Comparado com os controles correspodentes, os pacientes tratados com estatinas tiveram um risco 9% maior (OR 1,09; IC 95% 1,02-1,17) de desenvolver diabetes, com pouca heterogeneidade entre os ensaios (I2 = 11%). Estes dados corroboram uma metanálise menor de 2009 que mostrava um aumento de 13% no risco de surgimento de diabetes em pacientes tratados com estatinas (RR 1,13, IC 95% 1,03-1,23).Dos estudos incluídos na metanálise de Sattar e cols, seis deles (HPS, JUPITER, CORONA, MEGA, AFCAPS / TexCAPS, 4S) baseiam-se parcial ou totalmente em dados de relatos médicos não-padronizados como meio de determinação de diabetes incidental. Curiosamente, quando os investigadores analisaram apenas os estudos utilizando as medidas pré-especificadas de glicemia de jejum para diagnosticarem diabetes (n=75.033), o risco de surgimento de diabetes foi atenuado e não atingiu significância estatística (OR 1,07; IC 95% 0,97-1,17; I2=32%). De modo similar ao estudo JUPITER, os dados de Sattar e cols indicam uma associação entre desenvolvimento de diabetes e terapia com estatina sem oferecer uma prova de causalidade.


Na sua comunicação online de segurança, funcionários do FDA também aludem a diferenças no risco de hiperglicemia associados com altas doses de estatinas em comparação com doses terapêuticas moderadas. Eles citam dados do PROVE-IT TIMI 22 que randomizou 4.162 pacientes com síndrome coronariana aguda para o tratamento com dose moderada de estatina (pravastatina 40 mg por dia) ou dose intensiva (atorvastatina 80 mg por dia). Em uma análise post-hoc, Sabatine e cols observaram um aumento maior nos valores de HbA1c em pacientes tratados com atorvastatina, quando comparados com os que usaram a pravastatina (aumento de 0,37% versus 0,18%, respectivamente). Os pacientes tratados com atorvastatina também tiveram um risco aumentado de desenvolver uma HbA1C >6%, em comparação com o grupo pravastatina (RR 1,84; IC 95% 1,52-2,22). Uma posterior meta-análise de 5 ECRs, elaborada por Preiss e cols, demonstrou um risco 12% maior (OR 1,12; IC 95% 1,04-1,22; I2 = 0%) de surgimento de diabetes associado com doses maiores de estatinas, em comparação com doses moderadas. Mais uma vez, achados em ambos os estudos citados são limitados uma vez que o diabetes não foi rigorosamente rastreado em todos os participantes incluídos."

Não dá pra dizer inequivocamente que diabetes também possa ser oriunda de uso de estatinas, porém, um acompanhamento constante de enzimas hepáticas (TGO, TGP, GGT, CPK, LDH), do Colesterol total e suas frações, da Glicemia de jejum e da Hemoglobina Glicada não podem ser ignoradas. Quanto mais afinada e atualizada a metodologia de análise destes parâmetros, melhor para estreitar as observações a respeito do assunto.


Referências

HENRY, JB - Diagnósticos clínicos e tratamentos por métodos laboratoriais, 20ª. Ed. 2008.

SILVA, P - Farmacologia - 7ª. Ed. 2006.

CASELLA FILHO, A.- Rev Bras Cardiol Invas 11(3): 14-19, 2003.

Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Important safety label changes to cholesterol-lowering statin drugs.
Internet. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm. 2015 [cited 2015 Mar. 1]

quinta-feira, 12 de fevereiro de 2015

TROMBOSE - AVALIAÇÃO LABORATORIAL

Na avaliação laboratorial da trombose é necessária uma introdução sobre a doença e alguns mecanismos participantes do processo para que se entenda o diagnóstico laboratorial. Por definição, trombose é um tipo patológico de hemostasia que é caracterizado pela formação de coágulos (trombos) em vasos que não foram danificados. Também pode ser chamada trombose a oclusão de um vaso após uma lesão relativamente leve. A trombose tem como componentes envolvidos, a parede vascular (pode ser artérias e/ou veias), plaquetas e a cascata da coagulação. Na patogenia da trombose há o envolvimento de três influências primárias, chamadas de "tríade de Virchow", que tem as seguintes composições: 1- lesão endotelial; 2- estase ou turbulência do fluxo sanguíneo e, 3- hipercoagulabilidade do sangue. Não vamos aqui, abordar cada um deste componentes para não sair do foco "diagnóstico" da trombose. Mas, dentre estes mecanismos, as deficiências congênitas de antitrombina III (ATIII), proteína C ou proteína S são partes de uma condição patológica da trombose denominada trombose venosa profunda (TVP), geralmente em membros inferiores. Também, o fator V Leiden e a mutação G20210A da protrombina são causas de predisposição à  TVP. Nestes e em outros casos, considerando que o tromboembolismo (deslocamento de um trombo) possa ser recorrente, há necessidade de uma investigação etiológica da trombofilia, principalmente em pacientes com menos de 50 anos de idade, pacientes com TVP inexplicada e em pacientes com histórico familiar de trombose. Dentre os estudos atuais para a investigação da trombofilia, temos: 1- resistência da proteína C ativada (PCA) usando o método de fator V diluído; 2- genotipagem de protrombina G20210A; 3- pesquisa de anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina; 4- nível funcional de ATIII e, 5- níveis funcionais de PC e PS. A genotipagem do fator V Leiden deve ser realizada quando a resistência de PCA estiver presente a fim de definir a presença do fator V Leiden mutado. Também, se assim for, há necessidade de determinar se a mutação é homo ou heterozigota. A pesquisa de anticorpos especificamente contra beta2-glicoproteína I (B2-GPI) pode ser útil na confirmação de anticorpo antifosfolipídio (AAF) após a detecção de anticoagulante lúpico ou anticorpo anticardiolipina. A identificação dos níveis elevados de homocisteína (HCY), ou a hiper-homocisteinemia, é provavelmente importante, já que uma terapia específica está indicada. Vale ressaltar que altos níveis de HCY pode provocar lesão do endotélio vascular e, portanto, disfunção anticoagulante. Neste caso, como terapêutica direcionada, está indicada a suplementação de folato, vitaminas B6 e B12). Fatores de risco plaquetários não são indicação de fornecimento de dados significativos ou prognósticos. Estes, na verdade, são os únicos exames úteis em casos de doença mieloproliferativa. Diante de histórico familiar ou recorrência de doença trombótica pode ser incluso nos testes, pesquisa para os níveis de t-PA, algos níveis de PAI-1, disfibrinogenemia (tempo de trombina ou tempo de reptilase prolongados) e baixos níveis de plasminogênio.

Bibliografia
BAUER et al. The thrombophilias: well-defined risk factors with uncertain therapeutic implications. Ann Intern Med. 2001.
HIRSH et al. Guide to anticoagulant therapy. Circulation 2001.
WELCH et al. Homocysteine and atherothrombosis. N Engl J Med 1998.

sábado, 12 de julho de 2014

ARTRITE REUMATÓIDE - COMO ELA APARECE NO LABORATÓRIO CLÍNICO?

Introdução e conceito
Artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune, inflamatória, caracterizada pela cronicidade, simetria e progressividade da poliarterite. Embora desconhecida, parece que o fator etiológico da doença é formado por características  multifatoriais, genéticas e ambientais, que de alguma maneira influenciam a resposta imunológica.

Quadro clínico
A AR pode acometer qualquer articulação, porém, mais frequentemente acomete as articulações das mãos (punhos, interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas), tornozelos, cotovelos, joelhos e ombros. Ocorrem deformidades com a progressão da doença, além de dor. 

Diagnóstico laboratorial
No hemograma pode ser encontrado anemia (normocrômica, normocítica, ou, hipocrômica e microcítica). No caso de anemia hipocrômica e microcítica, esta é devido à deficiência de ferro diminuída, por conta da baixa sérica dos níveis do ferro, embora os níveis de transferrina sejam normais, parece ser, neste caso, uma redução da capacidade de ligação do ferro. O leucograma, geralmente normal, pode apresentar neutrofilia nos casos em que a doença estiver na fase ativa, fase grave, e , leucopenia nos pacientes com síndrome de Felty. Também, na fase ativa da doença, eosinofilia e plaquetose podem ser observadas. A velocidade de hemossedimentação (VHS), geralmente, tem valores elevados. As proteínas de fase aguda, PCR (proteína C reativa), α-1glicoproteína ácida, γ-globulinas e fibrinogênio apresentam valores elevados, também. Naqueles pacientes com vasculite reumática, pode haver presença de crioglobulinas. Em 60 a 80% dos pacientes, o fator reumatóide (FR) aparece positivo, pelo teste do látex. Também, células LE e anticorpos anti nucleares (AAN)estão presentes em 10 a 15% dos pacientes. Análises das proteínas do sistema complemento aparecem normais ou, pouco aumentadas. Características inflamatórias aparecem quando se faz análise do líquido sinovial, com predomínio de células PMN (polimorfonucleares). Na membrana sinovial, na análise anátomohistopatológica, podem ser constatadas a presença de infiltrado crônico de linfócitos e fibrina.


Referências
FERRAS, MB; CICONELLI, RM. Artrite reumatóide - Reumatologia - Atualização Terapêutica 2003.

quarta-feira, 25 de junho de 2014

APÊNDICE CECAL (APENDICITE) - DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Introdução e Fisiopatologia
Uma das mais frequentes moléstias cirúrgicas de emergência abdominal, a apendicite aguda é conceituada como uma doença em que ocorre inflamação do apêndice cecal. O período de maior ocorrência é em torno da segunda e terceira décadas de vida. É um evento merecedor de muita atenção, dado o risco de complicação que pode ocorrer. Resumidamente, como agente(s) etiológico(s), enumero: obstrução da luz apendicular, como o principal fator da gênese desta moléstia. Pode ser causada por fecalitos, acúmulos de sementes de vegetais e frutas, vermes intestinais, entre outros. A inflamação do apêndice, sob a ótica da fisiopatologia, em resumo, em função do reduzido diâmetro, pode ocorrer oclusão de vênulas e congestão vascular, com progressiva obstrução arteriolar e interrupção do suprimento sanguíneo. Isto promove um infarto do apêndice com ou sem perfuração, que pode evoluir para expansão da inflamação local, com peritonite localizada, e em seguida, generalizada.

Diagnóstico no Laboratório
Embora haja consenso sobre as variáveis clínico-laboratoriais como determinantes do diagnóstico de apendicite aguda, a conduta diagnóstica é importante e indispensável. O leucograma pode apresentar sinais de elevação da contagem absoluta e/ou relativa de granulócitos; leucocitose com desvio à esquerda. Além do leucograma, a dosagem de PCR (proteína C reativa), que é um marcador inflamatório agudo, é passível de demonstrar níveis aumentados. Nos métodos de imagem, há cerca de vinte sinais radiográficos compatíveis com apendicite. Neste caso, é necessário que haja pelo menos três sinais para que a correlação diagnóstica seja favorável: curvatura antálgica da coluna vertebral; desaparecimento da sombra do músculo psoas direito; opacidade na fossa ilíaca direita. Na ultra-sonografia abdominal, que possui excelente acurácia, é possível revelar achados sugestivos do processo inflamatório: espessamento da parede do apêndice; aumento do diâmetro do órgão. Para diagnóstico diferencial, faz-se com o trato urinário (infecção urinária, cólica nefrética); trato digestivo (doenças inflamatórios intestinais, tuberculose intestinal, neoplasias benignas e malignas do cólon, diverticulite, divertículo de Meckel, amebíase, úlcera perfurada, colecistite aguda, linfadenite mesentérica), trato ginecológico (disto de ovário, gravidez ectópica, ruptura de folículo ovariano, doença inflamatória pélvica), musculares (abscesso do psoas, hematoma reto abdominal).

Referências
ANDERSON, REB. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of appendicitis. Br. J. Surg. 91:28-37, 2004.
FERGUSSON, JA et al. Utility of white cell count and ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis. Anz. J. Surg. 72:781-785, 2002.
SAUBERMANN & FARRAYE. Doença inflamatória intestinal, In: Andreoli - Medicina Interna Básica, Elsevier, pp 381, 2005.

sábado, 1 de março de 2014

UNIDADE DE MEDIDA DA DENSIDADE URINÁRIA

A densidade urinária é pouco discutida. Passa por uma medição laboratorial, simples e, pronto! Poucos param para imaginar sobre a unidade de medida da densidade da urina. Seus valores normais estão contidos entre 1010 à 1025. Mas, 1010 a 1025 o quê? Para o entendimento deste assunto, vou me valer das definições básicas de densidade. O quê, exatamente, significa isto, densidade? É o quociente de determinada unidade de massa (m) presente em determinado volume (v), seja este, qualquer. Como esquecer das aulas de geografia, onde aprende-se sobre a densidade demográfica? Refere-se ao número de pessoas, ou de habitantes (m) por metro quadrado (v). Densidade capilar de um tecido, refere-se ao número de capilares sanguíneos (m) por micra de tecido (v). Então, densidade urinária refere-se ao número de partículas (m) dissolvidas na urina (v). E qual a unidade de medida da densidade? Subentende-se que, uma vez tendo a relação massa/volume, esta possa ser atribuída em g/l, g/ml, mg/dl, mmol/l, mmol/ml, entre outras. Acontece que a urina pode ser medida em instrumentos que lhe conferem a relação de refração entre luz e ar/luz e urina, portanto, sem uma unidade definida, neste Refratômetro. Por outro lado, ao ser utilizado o instrumento Urodensímetro, então, este, por possuir uma escala graduada em g/L, já, por si expressa sua unidade de medida. No entanto, independente da unidade, os valores são os mesmos. Considerando assim, como unidade relativa de medida, já que a urina é medida pela presença de massa em relação ao volume de água. As tiras reagentes também podem atribuir, por reações com H+, valores do pH em detrimento do pKa, mostrando cores nas fitas e, assim atribuindo por estas cores a densidade urinária pela concentração de íons.

terça-feira, 24 de setembro de 2013

A DEFINIÇÃO DA TRÍADE: ALOPATIA, FITOTERAPIA E HOMEOPATIA COM CONSIDERAÇÕES HOMEOPÁTICAS DO MEDICAMENTO PRODEN À CLÍNICA LABORATORIAL

Permito-me, nesta publicação, antes de ir diretamente ao ponto precípuo do objetivo desta página, oportunizar aos leitores, algumas definições básicas a respeito de 3 tipos de terapias por meio de uso de substâncias, a que nós, seres humanos estamos fadados a enfrentar em qualquer momento de nossa passageira vida biológica. Assim, apresentarei dados clínico laboratoriais de perfil bioquímico e hematológico em situação de tratamento com homeopatia, em princípio, visando tratar a dengue, e, em uma condição menos restrita, sintomas mais intensos de gripe. 

Toda terapia em que há o uso de substância, esta passa a se chamar de quimioterapia, embora este nome seja frequentemente utilizado apenas para pacientes que estão fazendo tratamento oncológico. O nome é pertinente a qualquer tipo de uso de substâncias, uma vez que, há química, sejam naturais ou sintéticas. O primeiro registro de que se tem notícia, do uso de uma fórmula estrutural para descrever um composto químico, foi em 1868. Mas, a química já era praticada e com o seu aperfeiçoamento chegou-se à purificação de substâncias ativas de plantas. Friedrich Sertürner, em 1805, purificou a morfina a partir do ópio. Os três grupos mais conhecidos e comercializados no mundo, legalmente, são: alopatia, homeopatia e fitoterapia. Destes, a alopatia é o grupo que mais abriga as escolhas médicas para terapia, sendo então, a homeopatia e a fitoterapia, consideradas terapias de exceção ou alternativas. Geralmente, as terapias alternativas são eficazes, porém, a existência conceitual de tempo de eficácia não se compara ao da alopatia, que, saliento, é imediatista. A Farmacologia, ciência que estuda os fármacos e pertence à alopatia, menciona muito pouco, ou não menciona, as terapias alternativas. Estabelece-se uma certa "aversão" entre a convencional (alopatia) e a alternativa, de maneira que muitos profissionais médicos, farmacêuticos, entre outros, se tornam céticos em relação aos conceitos e adesão a tais terapias, preferindo a convencional. 

Definições

Alopatia: a partir do grego állos 'outro' + páthos 'sofrimento'; o grego allopátheia significa 'sensibilidade às dores alheias'. Trata-se de um sistema de medicina que combate as doenças por meios contrários a elas, procurando conhecer a etiologia e combater as causas, sempre em sentido oposto à causa da enfermidade. Assim, suas categorias, geralmente são denominadas de "anti", por exemplo: *anti-inflamatório, antibiótico, antigripal, anti-alérgico, etc. Outro conceito, mais simples, seria a teoria em que a terapia é contrária, oposta à doença. 

Fitoterapia: do grego phyton 'planta' + therapia 'tratamento', ou seja, tratamento  das doenças sob utilização de substâncias extraídas de plantas, ou, terapia medicinal baseada no uso de fitoterápicos. Porém, todo o princípio da fitoterapia está baseado na alopatia. Antes do advento da química orgânica sintética, a farmacologia se relacionava exclusivamente com a compreensão dos efeitos de substâncias naturais, principalmente extratos botânicos. A fitoterapia não é oficialmente uma especialidade médica ou farmacêutica e também, não é uma linha medicinal popular, pois ela preconiza o uso de medicamentos preparados a partir de plantas medicinais e/ou plantas comprovadamente eficazes para determinados fins. Tanto a alopatia quanto a fitoterapia, são baseados no princípio dos contrários, enunciado por Hipócrates (450 a. C.), o pai da medicina, que disse: contraria contrarius curantur, que quer dizer: os contrários se curam pelos contrários* (* vide exemplo "anti inflamatório", em alopatia).

HomeopatiaHomöopathie, do grego, homoiopátheia,as 'conformidade de afecções ou sentimentos'. Numa outra tradução, pode ser considerado como 'moléstia semelhante'. Seu criador foi o médico alemão Samuel Hahnemann.
A teoria básica e central da homeopatia é baseada no princípio da semelhança, cujo primeiro enunciado foi, também, de Hipócrates: similia similibus curantur, cujo significado quer dizer: os semelhantes se curam pelos semelhantes. Hahnemann, então, ao perceber em uma descrição de intoxicação por quinino (que na época era utilizado para tratamento de malária) e sua notável semelhança com o quadro clínico da malária, percebeu nisto, o princípio da semelhança. A homeopatia é caracterizada por ser um tipo de terapia que visa a 'não toxicidade'. Para isto, é preparada por processos de ultradiluição e dinamização, onde, seja no comprimido, no glóbulo ou na solução, encontra-se concentrações infinitamente diluídas dos princípios extraídos do reino animal, vegetal e mineral e os riscos sanitários são quase zero, e em sua maioria, considerando algumas exceções, não é necessária prescrição médica. 

Em conceitos farmacológicos, terapêuticos e médico científicos, droga é toda substância química de estrutura conhecida, que não seja um nutriente ou um ingrediente essencial da dieta, que, quando administrada a um organismo vivo, produz efeito biológico. Podem ser sintéticas, obtidas de plantas ou animais e até mesmo obtidas por técnicas de engenharia genética. Não é possível aplicar este conceito, de droga, à homeopatia, uma vez que a ultradiluição e a teoria aplicada na terapêutica não são coesas com os conceitos de "resposta biológica" incitada por uma droga. Assim, a alopatia, e isto inclui a fitoterapia, podem ser entendidas como a utilização de drogas, ou de fármacos, ou de substâncias químicas, ou de princípios ativos, ou de extratos medicinais que interferem fisiologicamente com o organismo, uma vez, em contato. A homeopatia busca ajustar o organismo a um outro nível de equilíbrio homeostático sem interferir fisiologicamente na biologia do organismo. Ela induz o organismo a reagir contra a doença, sem interferir nos mecanismos causadores da doença e, sem interferir nos mecanismos biológicos que são alvos dos processos patológicos. Tal fato pode ser reforçado quando considera-se que, para a homeopatia, cura significa um estado de 'equanimidade', que é conseguido por mudança do estilo de vida no sentido de proporcionar uma melhor qualidade de vida em outros aspectos. Hoje, sabe-se que os fármacos são, até certo ponto, eficazes, porém todos estão sujeitos a provocarem reações adversas, efeitos colaterais, inclusive a fitoterapia, que por lei, alguns produtos são trajados. Outro fator a ser considerado é que a alopatia por interferir diretamente na fisiologia do organismo, pode comprometer os sistemas a serem "dependentes" do fármaco (droga), uma vez que a atuação é na contra-mão da biologia natural do organismo. Já a homeopatia, tem por atuação, a não interferência, a não causa de efeitos colaterais e reações adversas e não vai na contra-mão biológica. Pelo contrário, ela estimula o organismo, na direção dos sintomas de uma doença, obrigando o organismo, naturalmente, aprimorar-se biologicamente e combater e/ou prevenir determinada enfermidade. Além disso, já há publicações científicas, comprovando a ação de princípios ultradiluídos em diversas áreas médicas, com resultados surpreendentes na cura e combate, por exemplo, do câncer de cérebro e de mama.

Enfim, dados estes conceitos diferenciais, consideremos que, atualmente, a dengue é uma doença complicada. Foi descrita pela primeira vez em 1780, na Filadélfia. Já a transmissão pelo Aedes aegypti e a etiologia viral foram descritas em 1906. Tornou-se um problema global de saúde pública e nos últimos vinte anos tem emergido como a mais importante das doenças humanas transmitidas por artrópodes. Patogênese da dengue: a dengue clássica produz infecção auto limitada em humanos, cujas características à biópsia de lesões cutâneas mostram edema de células endoteliais de pequenos vasos, edema perivascular e infiltração de células mononucleares. A doença hemorrágica da dengue, em humanos é caracterizada principalmente por extravasamento de plasma capilar difuso e diátese hemorrágica. O quadro clínico caracteriza-se pelo período de incubação, de dois a sete dias, com febre alta, cefaleia  dor retrobulbar e lombossacral, congestão de conjuntiva, vermelhidão facial. Um rash transitório e generalizado pode aparecer no 1º ou 2º dia. O diagnóstico diferencial inclui influenza, rubéola, malária, tifo, leptospirose, sepse bacteriana e outros arbovírus que causam síndromes semelhantes. A sorologia com o isolamento do vírus de células mononucleares (por RT-PCR), inibição da hemoaglutinação, fixação de complementos ou neutralização, são atualmente as técnicas utilizadas, além de ter a confirmação por IgM por técnica de ELISA, que é específica. Contudo, sabe-se também que o uso de medicação é muito restrito no tratamento da dengue, considerando os potenciais riscos ao desencadeamento de hemorragia. Assim sendo, um estudo preliminar (não publicado) feito com medicamento homeopático à base de Crotalus horridus, Eupatorium perfoliatum e Phosphorus, foi testado, com nome de "Proden" (Laboratório Almeida Prado), com aprovação pela ANVISA. Este medicamento é indicado no tratamento dos sintomas da dengue. O estudo foi feito em animais e humanos e trouxe um perfil clínico laboratorial, que exponho a seguir.
Em São José do Rio Preto-SP, em 2001, iniciou-se estudo preventivo de dengue com medicamento homeopático Proden (Almeida Prado). O bairro Cristo Rei foi o que apresentou maior incidência de dengue, na época. dos 4850 habitantes do bairro, 40% recebeu o medicamento preventivo. O resultado culminou em 81,5% de redução significativa da incidência de dengue no bairro. Em animais, parâmetros como volume de urina, consumo de água e peso corporal não foram alterados. entre os parâmetros clínicos, as séries, vermelha e branca do hemograma se mantiveram normais, tanto em machos como em fêmeas. A normalidade dos valores também ocorreu tanto em machos como em fêmeas, para os parâmetros bioquímicos: bilirrubina total, direta e indireta; creatinina, glicose sérica, potássio, sódio e uréia, bem como da TGO e TGP. O autor conclui que há possibilidades de tratar com segurança os pacientes, principalmente, porque nos estudos em animais, não foram observados nenhum tipo de efeito tóxico-colateral (Vaz et al, 2009).


Referências

BAROLLO, R. C. - O que é?... Como é?... E o porquê? da homeopatia, 3ª ed. Pharmabooks 2012.
HARAGUCHI, L. M. M.; CARVALHO, O. B. - Plantas medicinais, 2010.
RANG & DALE FARMACOLOGIA 6ª Edição, Elsevier Editora Ltda, 2007.

domingo, 14 de julho de 2013

A FINALIDADE DO LABORATÓRIO CLÍNICO NA MEDICINA MODERNA - O BIOMÉDICO COMO COMPETENTE PROTAGONISTA

O fornecimento de subsídios clínicos ao médico, objetivando a confirmação ou rejeição de determinado diagnóstico; o fornecimento de diretriz que permita uma conduta com finalidade de monitorização do paciente; a facilidade e oportunidade por meio de resultados de se estabelecer um prognóstico; por meio de triagem ou, caso a caso, detectar a doença e monitorar a eficácia/consequência da terapêutica aplicada, são as principais finalidades do Laboratório Clínico, por meio da atuação do Biomédico. Para que tudo isto seja pleno na prática médica, é exigida, como pré-requisito, a excelência do serviço diagnóstico. Falar sobre a excelência se faz importante dado o fato de que, ao considerarmos que antes da aprovação do Decreto de Melhoria dos Laboratórios Clínicos de 1988 (CLIA-88), os serviços não eram regulados. Assim, após as investigações de jornalistas da imprensa americana, veio à tona a desagradável notícia de que os esfregaços de material biológico para Papanicolaou não eram satisfatórios, segundo publicado por BOGDANICH 1987A, 1987B apud HENRY 2006, devido ao fato de que os laboratórios eram vinculados aos consultórios médicos. Subentende-se que os próprios clínicos, coletavam e analisavam, concentrando os custos da consulta e do exame no mesmo ponto. Estes fatos foram apenas o início do oculto tipo de prática médica centralizadora. Havia ainda outros estudos que apontaram a completa falta de proficiência dos profissionais comparada aos laboratórios credenciados e independentes de consultórios médicos ou de serviços, segundo relatou LUNZ (1987); CRAWLEY (1986) e BLOCH (1988). A proficiência em Patologia Clínica não é tão simples assim, somente com um diploma médico. Há sim, os especialistas, com residência, contudo, estes, em sua maioria, optam por realizarem a Patologia Cirurgica (Anatomia Patológica), se desinteressando pelos serviços diagnósticos diversificados. Contudo, há a formação Biomédica, que desde o início do curso é voltada à pratica da Patologia Clínica. Exige-se um amplo espectro do conhecimento nas disciplinas comuns na área médica, como Fisiologia, Patologia, Genética, Bioquímica, Imunologia, Microbiologia, Anatomia, Farmacologia, Hematologia, bem como, ampliar dentro destas áreas, todos os sistemas orgânicos. Além disso, o conhecimento de técnicas laboratoriais, biotecnologia, engenharia biomédica e imagenologia são hoje, pré-requisitos básicos para uma atuação plena na dispensação de laudos técnicos em diagnóstico biomédico. Em outras palavras, o profissional Biomédico tem uma formação que atinge todos os níveis pré-requisitos que o deixam apto à ter plena autonomia na condução, chefia, supervisão e direção do serviço de diagnóstico laboratorial previsto no exercício legal da profissão biomédica. Outro fator interessante é que, sendo o Biomédico pleno em autonomia clínico laboratorial, o serviço independe (teoricamente, dentro dos princípios éticos) de conchavos com clínicas médicas associadas. O que não permite que haja desqualificação do serviços diagnósticos, como os citados antes do CLIA-88. E, além de tudo o que já foi dito, o conhecimento de química clínica (Bioquímica Clínica, bem como de Fisico-química Clínica) não abrangem a satisfação plena da formação médica, até pela razão de que isto não seja utilizado na prática clínica, cabendo apenas aos profissionais da área de diagnóstico clínico laboratorial. Assim, a médico recebe com segurança, sem sobrecarga e com profissionais altamente capacitados, as informações que o levarão a prosseguir com a conduta médica para com o paciente, claro, dentro dos limites de cada área, afinal, TODAS são limitadas.

sábado, 13 de julho de 2013

A IMPORTÂNCIA DO BIOMÉDICO NO LABORATÓRIO CLÍNICO PARA A MEDICINA DIAGNÓSTICA E PARA DIRECIONAR O MÉDICO NO TRATAMENTO ADEQUADO AO PACIENTE.

A atualidade em que nos encontramos é perfeitamente sabido que o laboratório clínico é de fundamental importância dentro da área médica, pois desempenha inexorável papel na medicina moderna. Os métodos laboratoriais são quantitativa e qualitativamente admiráveis, dadas à sua utilidade e especificidade peculiar a cada uma. Métodos antigos podem hoje, serem adaptados, dadas as inúmeras técnicas e tecnologias desenvolvidas, principalmente no campo da Bioquímica e dos Radioisótopos. Para isto, é inexorável o conhecimento destas técnicas e métodos laboratoriais em Patologia Clínica para que seja dada a devida importância ao que realmente é necessário, diante da magnitude de opções analíticas. Para isto, o Patologista Clínico deve ter este conhecimento apurado, afim de que não sejam destinadas atenções e execuções de procedimentos desnecessários e, mesmo aqueles que sejam necessários, ainda não forneçam informações que ajudem na interpretação diagnóstica. Outro dado importante é que, ao contrário do que se pensa, a interpretação dos resultados dos exames laboratoriais é muito mais complexa que a sua simples comparação com os valores de referência, classificando os valores dos testes como normais ou anormais, de acordo com os limites desta referência. Certas considerações básicas são fundamentais para a interpretação de qualquer resultado de exames e frequentemente são cruciais quando se decide determinar se o diagnóstico pode ser estabelecido com razoável segurança ou se o valor laboratorial deve alterar a terapia. Fatores, como Sensibilidade e Especificidade, Valor de Previsão, Reprodutibilidade e Exatidão, Cálculo não Paramétrico, entre outras, são passíveis de serem monitoradas a todo tempo. A levar em consideração, há também os problemas com amostras biológicas que podem fornecer erros na análise das variáveis fisiológicas, efeitos de medicamentos, erros por procedimentos hospitalares executados de forma indevida, enfim... Soma-se a isto, por fim, o conhecimento técnico apurado, bem como a prática diária com todos os parâmetros e equipamentos, bem como com suas variáveis. Há de se salientar que, a prática clínica em medicina, é passível de não suportar tamanha carga técnica de trabalho, diante da avassaladora massa de informações da literatura médica específica em Patologia Clínica, Biotecnologia e Diagnóstico e, agregar a tudo isto, a prática médica clínica. Com isto, finalizo este texto, afirmando que, diante do propósito da função, habilitação e amplitude da capacidade do exercício profissional biomédico, fica completamente inviável ao médico, clinicar e diagnosticar (dentro do laboratório, com todos os procedimentos necessários). Para isto, existe a multidisciplinaridade. Com ela, há, pela saúde do paciente (...e não, cliente) um maior empenho e maior sucesso. A qualidade de vida do paciente é garantida por meio de uma saúde horizontalizada, onde o Biomédico pode fornecer ao médico o direcionamento da vida do paciente, seja no diagnóstico, seja no acompanhamento e monitoramento. Isto é saúde!

sábado, 17 de novembro de 2012

FEBRE, DO PONTO DE VISTA LABORATORIAL

Por definição, febre é o aumento regular da temperatura para um novo ponto de ajuste hipotalâmico - vide artigo do blog 'Fisiopatologia' - 
(http://fisiologia-patologia.blogspot.com.br/2010/06/febre-abstract-da-fisiopatologia.html). Contudo, há de se considerar que a presença de citocinas podem causar desajustes outros, que se refletem em vários sistemas. Para tanto, é necessário traçar o perfil da febre por meio de avaliação de parâmeros laboratoriais. Hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), avaliação dos níveis de proteínas de fase aguda, como proteína C reativa (PCR), alfa-1-glicoproteína ácida (α-1-GA) e hemocultura (em caso de suspeita de agente infeccioso.

Hemograma
Série branca - pode apresentar leucocitose com desvio à esquerda, granulações tóxicas, corpúsculos de Dohle, eosinopenia. De maneira isolada, ou conjunta, estes parâmetros podem ser indicativos de provável infecção bacteriana. Caso esteja presente, a linfocitose aponta para doenças virais, considerando a atipia linfocitária, quando em etiologias clássicas, como toxoplasmose, mononucleose infecciosa e rubéola.

Velocidade de Hemossedimentação (VHS)
Amplamente disponível, o VHS é um exame inespecífico, porém é um considerável coadjuvante na diferenciação de doenças infecciosas. Isto é considerável, pois em doenças cuja origem etiológica é viral, o VHS não aumenta. Em especial, relacionado à febre, nas doenças inflamatórias  tem especial importância, apresentando valores quase inexistentes (abaixo de 100 mm/hora).

Proteínas de Fase Aguda
Em casos de inflamação, a PCR é utilizada, por ser um marcador direto de inflamação. Geralmente, apresenta-se em níveis elevados.

Alfa-1-Glicoproteína Ácida (α-1-GA)
É um marcador inespecífico, elevando-se em variados estados infecciosos. 

Hemocultura
As hemoculturas são utilizadas em caso de suspeita de sepse, ou até para monitorar a evolução do tratamento da sepse. Também  a hemocultura pode ser utilizada na averiguação de achados clínicos localizados, como abscessos. 

Dentro destes parâmetros é perfeitamente inteligível que, seja ou não por infecção, a febre, de alguma maneira se manifestará em estados de inflamação, por conta da presença aumentada de citocinas inflamatórias.


Referências

DINARELLO, CA. Thermoregulation and the pathogenesis of fever. Infect. Dis. Clin. North. Am. 1: 43,1996.

HAMERSCHLAK, N. et al. Incident of aplastic anemia and agranulocitosis in Latin America: the Latin study. São Paulo Med. J. 123: (3) 101-104, 2005.

JOSÉ, F.F.; LOPES, R.D. Febre, in: LOPES, AC. Guia de clínica médica, ed. Manole - Barueri,  p.703-710, 2007.

segunda-feira, 6 de fevereiro de 2012

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA – PERFIL LABORATORIAL


Caracteristicamente, a insuficiência renal aguda (IRA) apresenta como perfil geral, a redução significativa da função renal, que resultam retenção de subprodutos nitrogenados  e não nitrogenados e, desequilíbrio hidroeletrolítico. A classificação RIFLE apresenta como padrão classificatório da IRA o seguinte: Para risco de IRA – a taxa de filtração glomerular (TFG) da creatinina está aumentada em 11/2 , para um critério de débito urinário de <0,5 ml/kg/min/h/6h; Para lesão – a TFG está aumentada 2 vezes, para um débito urinário de <0,5 ml/kg/min/h/12h; Para IR há aumento da creatinina em 3 vezes ou sua concentração for ≥ 4,0 mg/dl quando houver aumento agudo de 0,5 mg/dl. O débito urinário  de <0,3 ml/kg/min/h/24h ou anúria por 12 horas; Para perda da função a IRA persistente é igual a perda de função por mais de 4 semanas; Para doença renal em estágio final a doença está manifesta por mais de 3 meses. É uma síndrome dividida em vários grupos, os quais não serão abordados. De maneira geral, a fisiopatologia é caracterizada pelo perfil de filtração renal. Considere que o fluxo renal equivalha 25% do débito cardíaco. A maior parte deste fluxo é dirigida ao córtex renal. Em todo desequilíbrio, há perda de oxigenação devida localização dos néfrons na região medular com consequente desequilíbrio de eletrólitos, por conta de modificações nos mecanismos de contra corrente.  Assim, a TFG é prejudicada e tendência à piora. Há manifestações cardiovasculares – hipertensão e/ou hipotensão e choque, acidose e redução do DC. Derrame pleural e intra abdominal e redução da troca gasosa. Anemia pode ser manifesta por conta de haver maior destruição da hemoglobina, além de perda de massa muscular diminuição do metabolismo protéico. Enfim, um quadro generalizado. O diagnóstico laboratorial da Ira é constituído pelas análises dos marcadores séricos creatinina, cistatina C e por clearance de creatinina. Além destes, há outros marcadores como a IL-18, enzimas tubulares (fosfatase alcalina, n-acetil-beta-glucosamina e, alanina peptidase. Já a KIM-1 é mais precisa na detecção de necrose tubular aguda, por meio de amostras de biópsia.

Referências

PASSOS, RH.; SCHOR, N.; dos SANTOS, O. F. P. Insuficiência renal aguda, in: LOPES, A. C. Diagnóstico e tratamento. Editora Manole, 843-852, 2007.